Toxoplasmose: Surto em Santa Maria (RS) deve ser confirmado maior do mundo
Registro de casos confirmados da doença em Santa Maria ultrapassa o ocorrido no Paraná, em 2002, considerado, em números relativos, o maior surto de toxoplasmose do mundo.
Divulgado no dia 10 de agosto, um novo boletim elevou para 647 os casos confirmados de toxoplasmose em Santa Maria, mas a tendência é que esse número aumente, pois ainda há 515 em investigação.
Os registros contabilizados até o momento devem confirmar a cidade como o maior surto da doença no mundo, ultrapassando Santa Isabel do Ivaí, no Paraná, ocorrido em 2001/2002, que era considerado o maior surto do mundo, com a água como fonte de contaminação. Nele, houve 600 pacientes com sintomas e 450 com diagnóstico de toxoplasmose aguda. Um artigo sobre essa epidemia que ocorreu em 2002 foi publicado na revista Ciência & Saúde Coletiva intitulada “Aspectos sociopolíticos da epidemia de toxoplasmose em Santa Isabel do Ivaí (PR)” O oftalmologista Cláudio Silveira, que comanda o Centro de Referência em Toxoplasmose, em Erechim (RS), confirma que, ao que tudo indica, o surto de Santa Maria será confirmado como o maior do mundo. Questionado sobre a demora na descoberta da fonte, o médico diz que era esperada, uma vez que se faz necessária uma avaliação epidemiológica da situação, mas admite que o mais importante, em Santa Maria, é saber o que contaminou a água. “Falta investigar possíveis animais próximos das nascentes ou dos reservatórios”, destaca.
Considerado um dos maiores especialistas em toxoplasmose do mundo, Dr. Silveira faz outro importante alerta. “Quase 20% dos infectados por toxoplasmose em Santa Maria poderão apresentar problemas de visão”. A médica infectologista Lessandra Michelim, da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), lembra que a toxoplasmose é extremamente comum. No Sul, estima-se que seis em cada dez pessoas já tenham contraído a doença em algum momento da vida.
Santa Maria pode ser referência nacional em protocolo de tratamento da doença
Embora surtos de toxoplasmose tenham sido registrados nas últimas décadas em todo Brasil, até hoje o País não dispõe de um protocolo específico para o tratamento de pacientes com toxoplasmose. “Atualmente, o Ministério da Saúde está desenvolvendo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a doença”, informou a Pasta por meio de nota. A previsão é que ele seja finalizado ainda em agosto.
A secretária de Saúde de Santa Maria, Liliane Mello Duarte, afirmou que a cidade não será referência no tratamento, mas, sim, poderá se tornar referência na criação de protocolos. Em virtude do surto registrado na cidade, as autoridades de Saúde levaram ao Senado Federal uma série de demandas, como a ampliação da sorologia do teste do pezinho para incluir o teste de Toxoplasmose e a implementação de uma diretriz para exame mensal de Toxoplasmose no acompanhamento Pré-Natal. “Queremos que o aprendizado vivenciado em Santa Maria sirva para favorecer toda a população do país, especialmente as gestantes”, destacou.
A partir de instrumentos de investigação de profissionais com base na realidade de Santa Maria, pactuou-se um protocolo local e uma mudança de paradigma foi consolidada em quatro frentes:
– A submissão de exames sorológicos para toxoplasmose (IGG e IGM) em grávidas passam a ser mensais, em vez de trimestrais;
– Encaminhamento oftalmológico, independentemente de lesão;
– Medidas de prevenção absolutas até a identificação da fonte de contaminação;
– Recomendação de que mulheres com ou sem a doença evitem engravidar pelos próximos seis meses.
Mas a efetividade das ações deve vir com o passar do tempo. Os números de casos divulgados por meio de boletins semanais seguem em uma crescente, e sequelas da doença ou casos de reinfecção podem surgir com o passar dos anos.
A Doença e a vacina
A toxoplasmose, doença que veio a tona nos últimos meses em virtude do surto que assola a cidade de Santa Maria deixando mais de mil pessoas com suspeita da enfermidade, é uma infecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Esse protozoário vive e se reproduz no organismo de gatos, produzindo oocistos que são eliminadas em suas fezes, prontas para infectar outros animais que entrarem em contato com esses dejetos.
De acordo com o Cláudio Silveira não existem vacinas para uso em humanos, o que se tem até o momento são estudos iniciais. O especialista é categórico ao afirmar que não se pode esperar uma vacina a curto e médio prazo. “O que existe é um tratamento de prevenção de recidivas de lesões de toxoplasmose ocular, desenvolvido por nós, em Erechim, em 1998 através de um estudo publicado no American Journal of Ophthalmology”, complementa. Este estudo foi considerado pela revista The Cochrane Library, da Suécia, como o mais importante trabalho sobre tratamento para toxoplasmose nos últimos 50 anos. Por meio dele se consegue um nível de 75% de proteção.
Entenda a investigação do surto e as ações até o momento
As primeiras investigações tiveram início no começo do mês de abril, quando os médicos infectologistas da cidade notaram o aumento de pacientes que apresentavam sintomas comuns, como febre, dor muscular e nas articulações e dor de cabeça, o que caracterizava, até então, uma síndrome febril. Desde então, foi dado início a um trabalho de investigação, entre o Município e o Estado, no primeiro momento. No dia 19 de abril, teve-se a confirmação de que se tratava de um surto de toxoplasmose. Na época, foi feita uma busca ativa com os pacientes que apresentaram sintomas e, na data, dos 59 casos que haviam sido registrados, conforme análises do Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (Lacen), 14 foram confirmados.
A partir da constatação do surto, foi iniciado um trabalho conjunto entre o Município, o Estado e o Governo Federal para a investigação, a fim de se buscar o foco da contaminação. Técnicos – de diferentes setores, como alimentos, água e ambiental – da Superintendência da Vigilância em Saúde de Santa Maria, do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS) e do Ministério da Saúde trabalharam, em um primeiro momento, na aplicação de um questionário com os pacientes que apresentavam sintomas, além dos que não foram positivados.
As investigações se basearam nos resultados obtidos por esses questionários, que foram aplicados pelas equipes do Estado e do Município, além daqueles executados por técnicos do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EpiSUS). Seguindo essa linha de investigação, e como os questionários apresentaram, entre outras questões, informações acerca dos hábitos de consumo, foi intensificado o trabalho de fiscalização em supermercados, depósitos de alimentos, açougues e produtores de hortaliças. Inspeção de carnes e hortifrutigranjeiros, vistorias quanto ao acondicionamento e coleta de amostras de verdura e águas de irrigação foram realizadas por equipes dos setores de Alimentos e Água da Vigilância em Saúde do Município, da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS) e CEVS.
Amostras de água de reservatórios de residências, de processo hidropônico e da Estação de Tratamento de Água da Companhia Riograndense de Saneamento (Corsan) foram recolhidas e passaram por análise. Produtos de origem animal e de hortifrutigranjeiros também foram coletados em diferentes pontos e passaram por análises.
Depois de concluída a etapa de aplicação dos questionários, na pesquisa de campo, a equipe do EpiSUS passou a um segundo estágio, que foi a análise detalhada das informações. Com o cruzamento dos dados, em 26 de junho, a equipe do Ministério da Saúde retornou ao Município, onde esclareceram as análises realizadas até então. Conforme os profissionais, o trabalho de investigação da origem do surto ainda segue e não há, ainda, a exata confirmação do foco da contaminação. No entanto, os técnicos explicaram que, após uma análise preliminar, existem duas possibilidades para a origem do surto: água ou hortaliças.
Durante a apresentação das possíveis causas, o secretário nacional de Vigilância em Saúde, Osnei Okumoto, que representou o Ministério da Saúde na ocasião, destacou que foi feito um estudo retrospectivo de todas as informações colhidas em Santa Maria, além de terem sido levadas em consideração os casos de surtos de Toxoplasmose registrados no Brasil e no Exterior. Ainda, conforme ele, os dados direcionam, mas não dão certeza ainda, dessa possibilidade da contaminação ser pela água ou pelas hortaliças.
Como não se chegou a causa exata, seguem sendo mantidas as recomendações de prevenção, como consumir apenas água filtrada ou fervida e higienizar adequadamente os alimentos. De acordo com a Dra. Eunice Chaplin, professora aposentada de Bacteriologia e Protozoologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS): Deixar as folhas de molho em 1 litro e meio de água com 1 colher de sopa de bicarbonato de sódio e gotas de detergente por 15 minutos; retirar as folhas e colocar agora de molho em um litro e meio de água com 2 colheres de sopa de vinagre por 15 minutos; retirar as folhas e enxaguar com água fria previamente fervida.
Ainda atuando no sentindo de prevenir novos casos de toxoplasmose no Município, representantes de órgãos da Saúde de Santa Maria, do Estado e da União trabalham, desde o dia 17 de julho, na avaliação da rede de abastecimento de água da cidade. Técnicos do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiagua), do Ministério da Saúde, além de profissionais do Município e do Estado, realizam vistorias em diferentes pontos da cidade, a fim de analisar o sistema. O objetivo é reconhecer pontos de possível risco nos mananciais e na rede de reservatórios, além de buscar sempre qualificar o serviço de fornecimento de água à população. A Corsan trabalha também na limpeza dos reservatórios (o que é feito anualmente). A medida também deve ser adotada pela comunidade, nas caixas d’água e cisternas.
Testes – Para se confirmar os casos da doença, inicialmente, todos os testes eram realizados pelo Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (Lacen). Posteriormente, o Estado habilitou o credenciamento de laboratórios de Santa Maria para a realização de exames que pudessem fazer a contraprova da toxoplasmose. Os soros dos pacientes são testados para detecção de anticorpos IgM, IgG e teste de avidez para toxoplasmose. Ainda, outros testes foram feitos, como explicado anteriormente, com relação à investigação do surto, que consistiu na análise de água, lodo e alimentos, na busca da fonte da infecção.
Demora na investigação e desencontro de informações – questionada, a Prefeitura Municipal de Santa Maria, por meio da assessoria de comunicação, destacou que, segundo informações técnicas, em muitas cidades onde já foram registrados surtos da doença, não se chegou ao foco da contaminação, visto que investigações de surto de toxoplasmose são muito complexas. Como a principal transmissão se dá pela água ou alimentos contaminados, e considerando a grande rede de abastecimento de água de Santa Maria (são 29 reservatórios, fora os poços artesianos), além de que grande parte dos alimentos vendidos aqui vem de outras regiões. Com relação a desencontro de informações, a Prefeitura ressaltou que tão logo se chegou a definição de surto, foram repassadas as informações à imprensa, a fim de ser reforçada, principalmente, a necessidade de se adotarem medidas de prevenção.
Negligencia ou falta de cuidado/tratamento da água – Questionada, a Companhia Riograndense de Saneamento (Corsan), por meio de nota, esclareceu que a água tratada e distribuída à população de Santa Maria atende todos os parâmetros de potabilidade exigidos pela legislação (Anexo XX da Portaria de Consolidação nº 5/2017, do Ministério da Saúde; e da Portaria nº 320/2014, da Secretaria Estadual da Saúde), em especial quanto à sua desinfecção. Nesse sentido, assegura-se que a sua qualidade está devidamente atestada.
A companhia disse que adota, de forma rigorosa e criteriosa, processos e procedimentos consagrados no tratamento de água, os quais resultam em eficiente barreira contra os variados tipos de contaminação hídrica e que realiza diversos exames e análises durante o processo de tratamento, os quais, de modo simplificado, consistem nas etapas de clarificação (remoção de impurezas que conferem cor e turbidez), de desinfecção (eliminação de microorganismos patogênicos) e de fluoretação (adição de flúor, para prevenção de cárie dentária), por meio da Estação de Tratamento de Água (ETA) de Santa Maria. Paralelamente a isso, há também o sistemático controle analítico dos resultados obtidos, que são realizados por meio de laboratórios próprios (em Santa Maria, na ETA, e em Porto Alegre), visando aferir a conformidade dos parâmetros exigidos e atuar de forma preventiva/corretiva para as possíveis alterações que surjam no processo.
A nota diz ainda que esse monitoramento é permanente, e se estende desde a captação da água in natura, passando pelo processo de tratamento, e segue até a rede de distribuição, culminado na entrada de água do usuário (quadro de medição). Dessa forma, sistematicamente, são coletadas amostras para realização de análises que contemplam todos os parâmetros exigidos pelas legislações nacionais (Ministério da Saúde) e Estaduais (Secretaria da Saúde), tanto de água bruta oriunda do manancial de abastecimento quanto da água tratada. Além disso, todos os resultados do monitoramento realizado pela Corsan são constantemente disponibilizados para os órgãos fiscalizadores do Município e do Estado, e alimentam o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Sisagua), que é um instrumento do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para consumo Humano (Vigiagua).
Por fim, a Companhia reiterou a sua qualidade de tratamento de água e serviços de distribuição até as residências, orientando que sejam tomados todos os cuidados relativos à limpeza anual e conservação dos reservatórios internos de propriedades particulares. “Também a Corsan continua com sua postura de auxílio nos estudos e avaliações, prestando esclarecimentos e participando das ações que visam a elucidação deste caso de Santa Maria”, finaliza o documento.
Medicamentos e atendimento – Em relação ao estoque e a distribuição de remédios aos pacientes com toxoplasmose e a assistência às mulheres grávidas e o tipo de medicamento, a Prefeitura informou que a medicação é distribuída pela 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS), conforme previsto em portaria do Ministério da Saúde. Entretanto, até o momento, o Ministério da Saúde não destinou nenhuma medicação para tratamento dos pacientes. Todo o estoque está sendo mantido pela Prefeitura de Santa Maria e pelo Governo do Estado.
Os pacientes com sorologia reagente para toxoplasmose são atendidos na Casa 13 de Maio. O ambulatório criado no local foi reestruturado e ampliado e, assim, todas as referências da Atenção Básica e das Urgências e Emergências serão encaminhadas, via Central de Regulação do Município, para a Casa 13 de Maio. No local, atendem dois médicos infectologistas. Os atendimentos de oftalmologia (já que uma das principais consequências da doença são problemas de visão) estão sendo direcionados ao ambulatório criado no Hospital Casa de Saúde.
Gestantes e crianças são atendidas no Hospital Universitário. As gestantes são encaminhadas ao HUSM – AGAR – Ambulatório de Gestação de Alto Risco; enquanto os bebês são direcionados para o Ambulatório Infecto-pediatra do HUSM. Para gestantes, a medicação é espiramicina + pirimetamina + sulfadiazina +ácido folínico, de acordo com o tempo gestacional por ocasião do diagnóstico.
Confira aqui a resposta elaborada pela diretora do Centro Estadual de Vigilância em Saúde, Marilina Bercini.
